Pliki do pobrania
Program Aktywny Samorząd
Termin zakończenia przyjmowania wniosków wypada:
- dnia 31 marca 2024 r. (dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2023/2024),
- dnia 10 października 2024 r. (dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2024/2025).
Wniosek Aktywny Samorząd MODUŁ II (PDF, 224 KB )
Wykaz załączników do wniosku Moduł II (WORD, 10,5 KB)
MII - Zaświadczenie szkoły, uczelni (PDF, 195 KB)
Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych (word, 14,1 KB)
Dodatki określone przez Realizatora programu (WORD, 19,2 KB)
Wzór pełnomocnictwa (PDF 99,5 KB)
Odwołanie pełnomocnictwa (PDF 102 KB)
Ankieta ewaluacyjna w ramach programu Aktywny Samorząd 2024 (word, 65 KB)
Oświadczenie o konieczności skorzystania z usług tłumacza migowego (PDF 246 KB)
Wnioski na moduł I będą przyjmowane od 01.03.2024 do 31.08.2024 r.
Wniosek AS B1-3-4 (PDF, 284 KB)
załącznik 2 - AS A1, A2 - zaświadczenie lekarskie - dysfunkcja narządu ruchu (PDF 504KB)
załącznik 2 - AS A4, B4 - zaśw. lekarz laryngolog (PDF, 201 KB)
załącznik 2 - AS B1, B2, B3 - zaśw. lekarz okulista (PDF, 212 KB)
załącznik 2 - AS C3, C4 - zaśw. lekarskie (PDF, 158 KB)
załącznik 2 - AS C5 - zaśw. lek. (PDF, 215 KB)
załącznik 2 -AS B1- zaśw. lek. (PDF, 214 KB)
załącznik 2- AS C1- zaśw. lek. (PDF, 178 KB)
Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych (word, 14,1 KB)
Odwołanie pełnomocnictwa (102 KB)
DOFINANSOWANIE - dopłata do prądu
Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego (PDF,1,18 MB)
Odwołanie pełnomocnictwa (PDF, 102 KB)
RODO- informacja w sprawie przetwarzania danych osobowych (WORD, 9,97 KB)
Szczegółowe informacje dot. programu dostępne na stronie PFRON w linku poniżej.
https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/
Wypełniając obowiązek, realizator informuje, że dane osobowe wnioskodawców programu "Aktywny Samorząd" zostaną przekazane do PFRON - PFRON przetwarza dane wnioskodawców w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji programu przez Realizatora oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych.
Świadczenia rodzinne
Wzory wniosków dostępne są pod linkiem:
Wnioski o świadczenia rodzinne dla obywateli Ukrainy dostępne są pod adresem/
Заявки на отримання сімейної допомоги громадянам України доступні за адресою:
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM
Zaświadczenie o dochodzie uzyskanym (word, 7,02 KB)
Wniosek - stypendium szkolne dla dzieci obywateli Ukrainy
Karta Dużej Rodziny
Wzory wniosków dostępne są pod linkiem:
http://slupsk-mopr-strony3.alfatv.pl/strona/karta-duzej-rodziny
klauzula informacyjna (word, 82KB)
Dodatek mieszkaniowy
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego (pdf 323 KB )
Wniosek o bon energetyczny 2024
Wzór wniosku - bon energetyczny 2024
Rehabilitacja społeczna
2. Likwidacja barier architektonicznych
4. Dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON
Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON (pdf,101 KB)
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (word, 24,0 KB)
Informacja o wyborze turnusu rehabilitacyjnego (pdf, 61,0 KB)
Oświadczenie organizatora turnusu rehabilitacyjnego (pdf, 51,0 KB)
Informacja o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego (pdf, 78,5 KB)
Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych (word, 14,1 KB)
Lista załączników do wniosków (word, 40,9 KB)
Lista załączników dla instytucji (word, 46,5 KB)
Wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego
Wniosek o wypożyczenie sprzętu (word, 23KB)