Pliki do pobrania

Program Aktywny Samorząd

Termin zakończenia przyjmowania wniosków wypada:

dnia 31 marca 2023 r. (dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2022/2023),
dnia 10 października 2023 r. (dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2023/2024).

Wniosek Aktywny Samorząd MODUŁ II (PDF, 224 KB )

Wykaz załączników do wniosku Moduł II (WORD, 10,5 KB)

MII - Zaświadczenie szkoły, uczelni (PDF, 195 KB)

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych (PDF, 62,1 KB)

Dodatki określone przez Realizatora programu (WORD, 19,2 KB)

Wzór pełnomocnictwa (PDF 99,5 KB)

Odwołanie pełnomocnictwa (PDF 102 KB)

Ankieta ewaluacyjna w ramach programu Aktywny Samorząd 2023 (word, 19,9 KB)

Wnioski na moduł I będą przyjmowane od 01.03.2023 do 31.08.2023 r.

Wniosek AS A1 (PDF, 392 KB)

Wniosek AS A2-3 (PDF, 350 KB)

Wniosek AS A4 (PDF, 369 KB)

Wniosek AS B1-3-4 (PDF, 284 KB)

Wniosek AS B2 (PDF, 384 KB)

Wniosek AS B5 (PDF, 373 KB)

Wniosek AS C1 (PDF, 368 KB)

Wniosek AS C2 (PDF, 365 KB)

Wniosek AS C3 (PDF, 372 KB)

Wniosek AS C4 (PDF, 401 KB)

Wniosek AS C5 (PDF, 366 KB)

Wniosek AS D (PDF, 385 KB)

załącznik 2 - AS A4, B4 - zaśw. lekarz laryngolog (PDF, 201 KB)

załącznik 2 - AS B1, B2, B3 - zaśw. lekarz okulista (PDF, 212 KB)

załącznik 2 - AS C3, C4 - zaśw. lekarskie (PDF, 158 KB)

załącznik 2 - AS C5 - zaśw. lek. (PDF, 215 KB)

załącznik 2 -AS B1- zaśw. lek. (PDF, 214 KB)

załącznik 2- AS C1- zaśw. lek. (PDF, 178 KB)

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych (PDF 62,1 KB)

Wzór pełnomocnictwa (99,5 KB)

Odwołanie pełnomocnictwa (102 KB)

Szczegółowe informacje dot. programu dostępne na stronie PFRON w linku poniżej.
https://www.pfron.org.pl/o-funduszu/programy-i-zadania-pfron/programy-i-zadania-real/aktywny-samorzad/dokumenty-programowe-105401/kierunki-dzialan-oraz-warunki-brzegowe-obowiazujace-realizatorow/kierunki-dzialan-oraz-warunki-brzegowe-obowiazujace-realizatorow-obowiazujace/aktywny-samorzad-w-2023-roku/

Wypełniając obowiązek, realizator informuje, że dane osobowe wnioskodawców programu "Aktywny Samorząd" zostaną przekazane do PFRON - PFRON przetwarza dane wnioskodawców w celu monitorowania i kontroli prawidłowości realizacji programu przez Realizatora oraz do celów sprawozdawczych i ewaluacyjnych.

Świadczenia rodzinne

Wzory wniosków dostępne są pod linkiem:

www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

Wnioski o świadczenia rodzinne dla obywateli Ukrainy dostępne są pod adresem/

Заявки на отримання сімейної допомоги громадянам України доступні за адресою:

Wzory wniosków o świadczenia rodzinne dla obywateli Ukrainy - Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej - Portal Gov.pl (www.gov.pl)

Dodatek osłonowy

Wniosek o dodatek osłonowy (word, 37 KB)

Instrukcja wypełniania wniosku (word, 38 KB)

Klauzula informacyjna dodatek osłonowy (WORD, 7,23 KB)

Wniosek o wypłatę 300 zł dla Obywatela Ukrainy/

Заява про виплату 300 злотих для громадянина України /

Wniosek - 300 zł dla Obywatela Ukrainy (pdf, 441 KB) -

запит на відкликання

Załącznik do wniosku 300 zł dla Obywatela Ukrainy (pdf, 309 KB) - вкладення до заявки

Klauzula informacyjna - 300 zł dla Obywatela Ukrainy (pdf, 263 KB) -

інформаційне положення

WZÓR WNIOSKU - WYŻYWIENIE W PRZEDSZKOLU W MAJU 2022 R. DLA DZIECI OBYWATELI UKRAINY/ ХАРЧУВАННЯ У ДИТЯЧКОМ САДКУ У ТРАВНІ 2022 РОКУ ДЛЯ ДІТЕЙ ГРОМАДЯН УКРАЇНИ

Wzór wniosku - wyżywienie w przedszkolu w maju 2022 dla dzieci obywateli Ukrainy/Шаблон заявки - харчування в дитячому садку в травні 2022 року для дітей громадян України

Informacja o wyżywieniu dzieci w przedszkolu w maju 2022 r-dla dzieci obywateli Ukrainy/Інформація щодо харчування дітей у дитячому садку у травні 2022 року - для дітей громадян України

Wniosek - stypendium szkolne dla dzieci obywateli Ukrainy

WNIOSEK - stypendium szkolne dla dzieci obywateli Ukrainy/заявка на шкільну стипендію для дітей громадян України

Dodatek węglowy

Wniosek o przyznanie dodatku węglowego (WORD, 19,5 KB)

Klauzula informacyjna (Word, 6,92 KB)

Dodatek dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

Wniosek o dodatek dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła (PDF)

Klauzula informacyjna (Word, 6,92 KB)

Karta Dużej Rodziny

Wzory wniosków dostępne są pod linkiem:

http://slupsk-mopr-strony3.alfatv.pl/strona/karta-duzej-rodziny

klauzula informacyjna (word, 82KB)

Rehabilitacja społeczna

1. Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki (word, 16,5 KB)

2. Likwidacja barier architektonicznych

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (word, 16,5 KB)

ZAŚWIADCZENIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Słupsku w celu ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (word, 19,1 KB)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (word, 14,4 KB)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (word, 14,7 KB)

3. Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (word, 28,6 KB)

4. Dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON

Wniosek o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON (12,1 KB)

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (11,4 KB)

Informacja o wyborze turnusu rehabilitacyjnego (14, 8 KB)

Oświadczenie organizatora turnusu rehabilitacyjnego (15,4 KB)

Informacja o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego (16 KB)

5. Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (word, 15,1 KB)

6. Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej (word, 13, 7 KB)

Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Słupsku w celu ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (word, 7,41)

Polityka prywatności MOPR:

Polityka prywatności MOPR (PDF 89,6 KB)